探索通过音乐疗法来改善多发性硬化患者的行走能力

       [研究背景] 创伤性颅脑损伤(Traumatic Brian Injury, TBI)是一个非常严重的社会问题,在多发性创伤外伤中,头部外伤是最常见的损伤之一,其发生率仅次于四肢骨折,而死亡率却远远高于四肢骨折。在对严重车祸致死者的尸检中发现,约75%的死亡者的致死原因是颅脑外伤。然而,比死亡更严重的是大量的外伤后致残。颅脑损伤导致的残疾种类繁多,不仅有身体障碍,亦有精神、心理和智能障碍,而且常留下永久性残疾。由于外伤主要影响青年和成年人,外伤所致的死亡和残疾所需的社会费用非常高,因而是现今康复医疗的主要对象之一。

       20多年的深入研究显示,对引起原发性TBI的原因目前仍难以为医疗所干预。因此人们目前更多关注继发性TBI的发生机制和临床救治措施。脑外伤后,出血的血肿占位效应、脑水肿的形成,造成继发性颅脑损伤(secondary brain injury, SBI),其病理变化与脑梗塞相似。有效减少SBI的发生是提高抢救成功率、改善患者预后的关键之一。 脑的自发电活动要靠正常的脑组织结构以及代谢变化来维持,脑组织的任何损害和脑的正常代谢遭破坏都会引起自发电活动的紊乱,从而造成脑电图(electroencephalogram, EEG)结果的异常。EEG的检测结果有指导临床诊疗和判断预后的功能。脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential, BAEP)可从电生理角度评价脑干的功能状态,可反映脑干听觉通路及其周围神经结构的功能,且不受主观意识及药物的影响,能较精确反映脑干不同水平的功能状态,为预后判断及疗效评估提供依据。 颅脑损伤的治疗是综合性的治疗。在康复医学方面,针对颅脑外伤的康复治疗措施也较多,近几年研究较多的如磁疗、电刺激治疗等。损伤的不同程度、不同时期,处理手段各异,需要医务人员经过评定后选择合适的治疗方式。

      体感音乐定义是1982年挪威教育家和治疗家Olav Skille在国际音乐与医学学会第一届学术研讨会上提出的:通过听觉和触觉震动觉接收及传导的方式,使人体感知音乐,达到身心治疗目的。体感音乐使人在聆听音乐的同时,身体也能感受到音乐声波的振动,强化人体对音乐的感知,从而提高音乐治疗的效果。音乐疗法对机体的治疗作用很广泛,在人类大脑,听力来源最有力的刺激是音乐,体感音乐疗法的治疗作用涉及到多种疾病的多个方面。但是,体感音乐疗法对颅脑外伤患者治疗作用的研究少见报道。本研究以中、重度颅脑外伤患者为研究对象,以体感音乐疗法作为处理因素,观察其对颅脑外伤患者的治疗效果,并探讨其治疗机制,进一步为体感音乐疗法的应用提供理论依据和临床依据。 

[目的] 

1.研究体感音乐疗法对TBI患者脑电图及脑干诱发电位的影响; 

2.研究体感音乐疗法对TBI患者预后的影响; 

3.为体感音乐疗法的实际应用提供理论基础和临床依据。

 [方法] 

1.试验对象和分组:选取2010年5月至2010年12月在南方医科大学附属南方医院康复科住院的符合入选标准的颅脑外伤患者32例,因转科退出实验1例,共完成31例,按入组先后顺序编号,《医学统计学》附表15第37行第1排开始取随机数,将随机数按从小到大原则排序,前16个为试验组,其余为对照组。

 2.基本数据:试验组16例,其中男12例,女4例,年龄18-55岁,平均年龄29.19±12.81岁,病程20-67天,平均病程40.06±14.43天;对照组15例,其中男11例,女4例,年龄16-60岁,平均年龄33.73±15.04岁,病程23-73天,平均病程51.87±17.40天。

 3.入组标准:①明确病史,经CT/MRI检查证实有颅脑外伤,6≤GCS评分≤12;②病史3个月内,均在我院神经外科接受过头部手术;③16岁≤年龄≤60岁的患者,至少一侧听力未受损;④生命体征稳定的患者;⑤经家属或者本人同意接受该项治疗的患者。 

4.排除标准:①两侧听力受损;②脑电图检查5天前曾接受巴比妥类等影响结果的药物;③术后伴有严重颅内感染,严重心、肝、肾等系统的损害;④伤前存在认知障碍、精神障碍,长期服用影响认知及精神功能的药物,嗜酒史。

 5.干预措施:全部病例在神经外科接受手术病情稳定转入我科经评定后即接受药物治疗配合物理治疗(physical therapy, PT)、作业治疗(occupational therapy, OT)、针灸、矫形器装配、心理辅导、日常生活活动能力(activities of daily life, ADL)等综合康复措施,试验组在此基础上接受体感音乐治疗。患者平卧在体感音乐床上,音乐耳机正确置于双耳部位,音乐音量小于50dB。尚处于昏迷的患者给予身心律动方,由维瓦尔第的《四季之春》经演绎和古典变奏而来;病人清醒后给予启发智力方,由莫扎特的《D大调双钢琴鸣奏曲》演绎而来。治疗周期为4周,5次/周,1次/日,30-40min/次。

 6.观察方法及指标:入组当天及治疗4周后,分别接受EEG、BAEP检查;治疗结束后病程满3个月接受GOS评定。 [统计学方法] 采用spss13.0统计软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,等级资料、计数资料以平均秩次表示。两组治疗前临床资料基线比较,性别、损伤部位应用Fisher's确切概率法,年龄、病程、GCS评分因不服从正态分布,故同损伤程度均应用两独立样本的秩和检验;两组治疗前、后EEG、BAEP评定的组间对比采用两独立样本的秩和检验;两组EEG、BAEP治疗前、后组内对比采用等级资料两相关样本的秩和检验;治疗后GOS评定采用两独立样本的秩和检验。检验标准α=0.05,以P≤0.05认为差异具有显著性。

 [结果] 

1.两组治疗前临床基线的比较: 试验组和对照组治疗前临床基线资料(包括年龄、病程、性别、损伤部位、GCS评分、损伤程度)经比较后发现,统计结果无显著性差异,均无统计学意义(P>0.05),两组具有可比性。

 2.两组治疗前EEG、BAEP评定的组间比较: 治疗前两组EEG评定结果显示统计无显著性差异(Wilcoxon W的检验统计量=251.00,P=0.550),说明两组治疗前大脑脑电活动相近,功能损害程度无差异;治疗前两组BAEP评定结果统计无显著性差异(Wilcoxon W的检验统计量=218.00,P=0.343),说明两组治疗前脑干听觉通路及其周围神经结构的电活动基本相同,功能损害情况无差异。可见两组病例治疗前大脑皮层及脑干组织结构及代谢情况差异不显著,具有可比性。

 3.两组治疗后EEG、BAEP评定的组间比较: 治疗后两组EEG评定结果统计有显著性差异(Wilcoxon W的检验统计量=179.00,P=0.010),即试验组大脑组织脑电活动、脑组织结构及代谢情况恢复较对照组好,体感音乐疗法可促进颅脑外伤患者大脑组织结构及代谢功能的恢复;治疗后两组BAEP评定结果统计试验组较对照组好转,但差异无显著性(Wilcoxon W的检验统计量=218.00,P=0.257),即两组颅脑外伤患者脑干听觉通路及其周围神经组织的电活动、组织结构及功能有恢复,但尚体现不出试验组与对照组的差别。

 4.试验组EEG、BAEP评定的组内比较: 试验组EEG治疗前后统计学结果有显著性差异(Marginal Homogeneity检验统计量=45.00,P<0.001),即试验组治疗前后大脑的脑电活动、脑组织结构及代谢功能显著好转;试验组BAEP治疗后较治疗前统计学结果有显著性差异(Marginal Homogeneity检验统计量=19.00,P=0.014),即试验组治疗后脑干听觉通路及其周围神经组织电活动、组织结构及功能较治疗前有明显恢复。

 5.对照组EEG、BAEP评定的组内比较: 对照组EEG (Marginal Homogeneity检验统计量=21.50, P=0.007)、BAEP (Marginal Homogeneity检验统计量=14.00,P=0.046)治疗后较治疗前统计学结果有显著性差异,即对照组大脑及脑干听觉通路及其周围神经组织的电活动、组织结构和代谢功能治疗后较治疗前有明显恢复。 

6.治疗后GOS评定的组间比较: 两组GOS评定结果统计有显著性差异(Wilcoxon W的检验统计量=180.5,P=0.014),即试验组患者较对照组患者的自我能力恢复较好,依赖程度较对照组低,拥有相对较好的预后。

 [结论] 

1.常规的综合康复治疗促进中、重度颅脑外伤患者大脑及脑干听觉通路及其周围神经组织的组织结构及代谢功能的恢复; 

2.结合体感音乐刺激能优化综合康复治疗对中、重度颅脑外伤的治疗效果;

3.体感音乐疗法可以改善TBI患者大脑脑电活动,对受损脑细胞及脑组织的结构和功能恢复起到一定的作用;体感音乐疗法改善TBI患者脑干功能的效果不显著,可能体感音乐疗法对脑干损伤的治疗作用较小,但更多考虑可能与病例选择与试验病例数较少有关; 

4.试验组患者的GOS评定结果较试验组好,提示体感音乐可以改善TBI患者预后,减少患者的依赖程度,提高患者自我能力恢复,即可以在整体上使TBI患者得到恢复;

5.体感音乐疗法对TBI患者的治疗中有一定的临床应用价值。