心鑰探索開啟現代醫院管理之門（連載二）

從成本管理到醫療價值設計

傳統的醫院管理立足於生物醫學模式，是一種以疾病診療為目標的管理。公立醫療機構的醫療品質管理、成本管理和績效管理正是這種管理的具體體現。而現代醫院管理則立足於生物-生理-社會醫學模式，是一種以人為本的管理。醫院管理既要滿足於患者滿意，同時需要讓醫務人員滿意，也需要讓醫院投資者滿意。什麼樣的醫療能做到三方同時滿意呢?筆者認為這就是價值醫療，通過醫療價值設計，運用心理管理的模式來實現醫院人本管理。本文用成本管理到醫療價值設計來説明。

第一個例子：基本醫療保險的單病種支付制度。理論上依據所有醫療機構對於同一病種診療的平均成本來制定支付標準，而不是按照各個醫院具體診療項目費用來向醫院付費。譬如囊尾炎手術治療的醫保第三方付費標準是3200元人民幣。不管這個醫院的某一個病人實際花費多少，醫保第三方一律支付給醫院3200元。也就是説如果一個病人實際花費4800元，醫院要貼1600元；而另一個病人只花費1900元，醫院可以多結算1300元。從成本管理角度看，這二個病人一虧一賺。如果醫院將實際花費的清單給病人，花費4800元的那個病人對醫院滿意，而花費1900元的那個病人顯然有可能不滿意了，也許會抱怨醫院的醫療處置費用憑什麼比醫保第三方的結算標準低那麼多?

如果醫院管理不是從成本管理來做，而是從醫療價值設計來做。按照臨床路徑，將二個病人的囊尾炎手術治療方案中的總價值均設計成3200元左右，並將醫院成本控制在2000元以內，這樣同樣獲得了高於成本的醫保第三方付費的標準補償，但給患者的醫療服務價值卻與醫保第三方付費標準接近，患者的醫療體驗也許就會好得多。

第二個例子：醫療成本大卻讓患者不滿意。筆者上世紀90年代初曾做過《綜合醫院和中醫醫院社會滿意度比較研究》，調查一個地級市和8個縣的綜合醫院和中醫醫院，結果是綜合醫院滿意度普遍低於中醫醫院。滿意度差別的一個重要原因在於接診模式成本的差別。綜合醫院病人接診模式是多人成本，如門診醫生、醫技科室醫生、治療護士等。看一個普通疾病，需要有多人逐一接診和醫療。中醫接診可以從診斷到治療都由同一醫生來進行。這就讓病人的醫療價值體驗有所不同。按人力成本而言，綜合醫院支付的更多，醫院成本與患者滿意反而成反比。對於患者成本而言，由於患者在多人接診模式下，要多排隊、多花費時間和精力來適應不同醫生，支付的機會成本比看中醫多，因而價值感必然下降。

如果按照價值醫療來改進患者的診療，區域規劃上實行醫療中心模式，主要檢查診療在與醫生工作場所的同一區域進行診療，或者實行以醫生為中心的工作室模式，患者相關的檢查與治療由工作室人員陪同協助，讓患者感覺接診醫生始終在身邊並未離開，其醫療價值的感知一定要高得多。

社會醫療的多元化，讓醫療已經形成了非營利性醫療和營利性醫療，基本醫療一定是非營利性醫療，其管理仍然可以成本管理為核心。而營利性醫療必須會走向價值醫療，通過價值醫療設計讓醫療個性化，以滿足不同群體和個體的高低不同的醫療保健需求。即使是非營利性醫療項目，也存在一個有限的醫療價值設計過程，否則難以適應醫療的市場競爭格局。

通常説成本是商品經濟的價值範疇，是商品價值的組成部分。人們要進行生産經營活動或達到一定的目的，就必須耗費一定的資源，其所費資源的貨幣表現及其對象化稱之為成本。美國會計學會（AAA）所屬的“成本與標準委員會”對成本的定義是：為了達到特定目的而發生或未發生的價值犧牲，它可用貨幣單位加以衡量。

從上述的成本概念描述，可以知道成本有以下幾方面的含義。一是成本屬於商品經濟的價值範疇。即成本是構成商品價值的重要組成部分，是商品生産中生産要素耗費的貨幣表現；二是成本具有補償的性質。它是為了保證企業再生産而應從銷售收入中得到補償的價值；

三是成本本質上是一種價值犧牲。它作為實現一定的目的而付出資源的價值犧牲，可以是多種資源的價值犧牲，也可以是某些方面的資源價值犧牲；甚至從更廣的含義看，成本是為達到一種目的而放棄另一種目的所犧牲的經濟價值，在經營決策中所用的機會成本就有這種含義。

從價值醫療角度來看待醫療成本，優先考慮患者成本，如患者的時間成本、支付貨幣成本和身體接受醫療過程中的各種價值犧牲；其次考慮醫務人員的成本，包括耗費的時間、醫療技術服務成本、情緒勞動成本及從事診療中身心受到損害的成本； 第三照顧投資者成本，包括了投資風險成本、機構運營管理成本和診療中的物化成本等。

醫療活動是一種價值活動，包括了營利性醫療機構的投資者、醫務人員和患者三方互動構成了完整的醫療活動。全面看待醫療服務的價值，就需要在醫療服務設計中充分考慮三者的價值奉獻。即營利性醫院的投資者價值實現、醫務人員的服務價值體現和患者的醫療價值認知與感受。只有將三方對於醫療價值付出與回報用管理的方法做到平衡與共贏，才能實現營利性醫療的心理管理價值所在。