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   2018年8月31日，陕西省榆林市第一医院，一名待产孕妇坠楼身亡。事后，医院发表声明，称家属多次拒绝剖宫产，导致产妇疼痛难忍、情绪失控跳楼；家属则否认这一说法，表示一直同意剖宫产，是医院认为“马上能生”、没有剖宫产的必要。

       事情的真相，还有待时间去检验。不过，这已经不是首次发生类似事件了。早在2014年，就有患者因为腹痛难忍、跳楼自杀。[2]

  那么，疼痛，到底是怎么回事呢？

       疼痛是如何产生的？

  2001年，国际疼痛研究学会（IASP）将疼痛定义为：与实际的或潜在的组织损伤相关的不愉快感觉和情绪体验，或用这类组织损伤的词汇来描述的自觉症状。[3]

  这话看上去有点儿绕，我们就打个比方来说明吧。

  打电话时，偶尔会出现杂音，这说明外界存在某种电磁波。这种电磁波干扰了手机信号，进而影响到手机对信号的解析，导致话筒出现异常。

疼痛的传导（图片来源：www.hospital-cas.cn）

  疼痛也是一样。内在的或外在的不良刺激作用于外周感受器，引起神经冲动，沿着神经通路逐级传导，经脊髓、脑干等中继站中继，最终进入大脑；大脑对这些神经冲动进行解读和整合，人体就会产生痛觉。

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      疼痛咋调节？

  当然，人们不会对异常无动于衷。工程师们想出了很多降低噪音的方案。比如，优化信号的传递；比如，增强手机对信号的解读能力；比如，通过分析相关数据，开发出了主动降噪技术……

  20世纪60年代，英国生理学家P.D.Wall和加拿大心理学家R. Melzack提出了疼痛的“闸门控制学说”，认为人体内，也有一个信号优化系统。[4]脊髓既接受外周感受器的信号，又接受中枢神经系统的调节，两相叠加之下，只有不良刺激的强度超出人体的调节能力时，才会出现疼痛。

闸门控制学说（图片来源：netclass.csu.edu.cn）

  随后，70年代，学者们又在脑内找到了阿片受体，并因此认识了下行抑制系统。下行抑制系统是中枢神经系统疼痛调节的一部分，其功能跟手机的主动降噪相似。[3]例如，临床上常用的阿片类镇痛药，就能激活人体的下行抑制系统，弱化、抑制甚至阻止外周传来的痛觉信号，产生镇痛效果。[5]

吗啡，最常见的镇痛剂（图片来源：www.bioon.com） 

       产痛，这种疼痛很特别……

  说了这么多，细心的读者可能已经发现了：产痛，非常特殊……

  产痛的特殊性，体现在两个方面，一个是疼痛机制，一个是疼痛级别。

  前面我们提到，疼痛是由不良刺激引起的；而产痛的定位，却很含糊——只要生孩子，就必然出现产痛，这到底算不算不良刺激呢？

产痛（图片来源：www.tiganyinyue.com）

  分娩的过程，包括三个阶段，也就是常说的三个产程。第一产程，从子宫收缩开始，到子宫颈口完全张开为止，伴随着胎头下降和胎膜破裂；第二产程，始自子宫颈口全张，延续至胎儿产出，子宫收缩短暂停止，然后重新出现，且较第一产程更为强烈，每次持续1分钟或更长，间歇1到2分钟，电影电视里常出现的“屏气”、“用力”，就发生在这一阶段；第三产程，不像前面两个那样绵延数小时，通常只需要10到30分钟，主要任务是娩出胎盘。[6]

  通常说的产痛，来源于子宫收缩，随着子宫收缩的力度增大而逐渐加剧。因为子宫收缩有短暂的停顿，所以产痛也是断续的。在范围上，产痛以下腹为中心，可以牵连到腰骶、盆腔和大腿；在形态上，因人而异，多数是痉挛性疼痛。

  此外，有些产妇的产痛集中在腰骶部，称之为腰痛性分娩。腰痛性分娩是由胎位不正导致的，所以，和正常产痛不一样，不会间歇，而是一直持续。[7]

分娩镇痛不完全总结（作者制作）

  关于产痛，网络上众说纷纭。最常见的说法是，“人体最多只能承受45单位的疼痛，而产痛高达57单位，相当于20根骨头同时骨折”……

VAS评分（图片来源于网络）

  其实，不管是产痛还是一般疼痛，都非常主观，目前尚没有很好的测量办法。临床上常用的视觉模拟评分法（VAS），是由Hayes发明的。在纸上画一条10厘米的横线，一端为0，表示完全不痛；一端为10，表示无法忍受的剧痛。测试时，让患者根据自身的感受和疼痛的强度，在线上做出记号。[8]一般数字大于3，就建议采取干预措施。

      谁来拯救分娩疼痛？

  当然喽，不管怎么测量、如何描述，产痛都属于剧痛级别。既然会出现剧烈疼痛，那就必须妥善应对。

  分娩镇痛可以分为两种，分别对应疼痛调节的两种机制。

  首先，根据闸门控制学说，中枢系统的状态会影响人体对疼痛的感受。因此，在分娩过程中，丈夫、亲属、医生、护士对产妇的支持和宽慰，可以在一定程度降低产痛。

  其次，可以借助下行抑制系统，直接减少疼痛。比如，给产妇注射吗啡类药物。起效快，效果确切，持续时间也较长，但是，这些药物可以通过胎盘进入胎儿，可能会对新生儿产生影响。

  所以，更好的方案，是无痛分娩。

无痛分娩示意图（图片来源于本草音乐网）

  无痛分娩起源于19世纪末，经过多次技术迭代，终于在20世纪60年代走向成熟。最近半个世纪以来，又在安全性和有效性方面，不断取得突破。[9]

  无痛分娩，也就是硬膜外麻醉，首先要在腰背部进行穿刺，将导管穿入患者的硬膜外；接着，用胶带对导管进行固定。整个过程耗时极短，引起的疼痛也很轻微。导管连接着局麻药物，并配有调节阀门，方便产妇根据自身感受，自行控制药物的剂量。而医生，一方面会对产妇进行疼痛评级，评测镇痛的效果；另一方面，会对产妇和胎儿进行连续监测，确保其安全。[7]

      无痛分娩，利弊如何？

  硬膜外麻醉最大的好处是有效。一方面，国内外的大规模研究都显示，硬膜外麻醉镇痛的效果非常确切；[10,11]另一方面，硬膜外麻醉可以在第一产程就开始使用，最大限度地减少分娩时的痛苦。

  也有人批评硬膜外麻醉技术。这些批评通常集中在两个方面。[12]

  第一，硬膜外麻醉会不会对产妇产生影响？

  答案是不会。

  作为一种成熟的、广泛运用的技术，硬膜外麻醉的安全性毋庸置疑。硬膜外麻醉的原理，是阻断子宫的痛觉传导，使其无法进入神经中枢、引起痛觉。因此，硬膜外麻醉中使用的麻醉剂剂量，远小于一般手术中的用量。

  据估计，美国每年约有400万产妇，其中，约有160万会选择硬膜外麻醉。[13]其中，出现不良反应的，少之又少；这些不良反应中，多数又是瘙痒、恶心等较为轻微的症状。只有不到百分之一的女性，会出现较为严重的头痛。而这种疼痛，并不致命、且可以缓解。[7,14]

  第二，硬膜外麻醉会不会对胎儿产生影响？

纠结的孕妇（图片来源于本草音乐网）

  一种批评是，硬膜外麻醉会减少子宫的收缩力度、延长产程。这也是没有办法的事……

  另一种批评是，硬膜外麻醉会直接影响胎儿，引起胎儿心率下降、影响胎儿正常进食，甚至干扰胎儿的神经功能。

  说实话，关于硬膜外麻醉对胎儿的作用，虽然研究很多，但是目前还没有特别确切的结论。Harper在《Gentle birth choices》中提到的硬膜外麻醉会干扰婴儿大脑，进而影响正常哺乳，而另一些研究则显示，硬膜外麻醉既不会影响婴儿的状态，也不会干扰母乳喂养。[15]

  所以，不妨换一个角度看问题：2007年到2008年，中国的剖宫产率高达46%，远远超过世界卫生组织定下的警戒线（15%），究其原因，主要是社会性因素，比如希望缩短产程、减少痛苦；剖宫产是一种手术，有着较为严格的手术指征和适用范围，盲目追求剖宫产，往往会增加分娩的风险，引起出血、感染、盆腔炎等疾病；而无痛分娩，恰恰可以减少社会性因素引起的剖宫产。[16]

 

  当然，无痛分娩不是万能的。一方面，对于有凝血障碍、全身感染或者不适合自然分娩的人，禁止使用；另一方面，与其他所有患者一样，产妇永远拥有知情权和选择权。

  莎士比亚在《李尔王》中写道：“我却被绑在火轮上，甚至我自己的热泪也溶铅似的在烫我。”所有动物都会有不适感，但是，只有人类可以解读、理解他人的痛苦，可以感同身受。所以，普及无痛分娩，势在必行。

  影响无痛分娩普及的原因，一是国内麻醉技师人员紧张，无痛分娩至少需要4小时以上的检测，这种工作量，依靠现有的麻醉师，根本没办法承受；二是人们对分娩镇痛知识的缺乏，“生孩子哪有不疼的”等言论不绝于耳。

  天然存在的，未必就是合理的。不然的话，还要医生干什么呢？

 

参考文献

[1]   现代快报. 产妇跳楼双方发声 医院称有监控证女孩跪求剖腹[EB/OL]. (2017-09-05)[2017-09-06]. http://news.sina.com.cn/s/pa/2017-09-05/doc-ifykpysa3452952.shtml.

[2]   【医生们，这种情况该怎么处理？[思考]】据... 来自环球时报 - 微博[EB/OL]. [2017-09-10]. http://weibo.com/1974576991/BbJnGeowR?type=comment#_rnd1505032742911.

[3]   赵欣, 于布为. 疼痛机制研究进展[J]. 上海医学, 2007, 30(6): 462–465.

[4]   韩济生. 疼痛机制研究对疼痛治疗的推动作用[J]. 中国康复医学杂志, 2002, 17(1): 8–9.

[5]   杨宝峰. 药理学[M]. 人民卫生出版社, 2008.

[6]   乐杰. 妇产科学[M]. 人民卫生, 2008.

[7]  威廉·卡曼, 凯瑟琳·亚历山大|译者. 你一定要知道的无痛分娩[M]. 胡灵群, 译. 世界图书出版公司, 2010.

[8]   孙兵. 视觉模拟评分法 (VAS)[J]. 中华神经外科杂志, 2012, 28(006): 645–645.

[9]   SILVA M, HALPERN S H. Epidural analgesia for labor: Current techniques[J]. Local and Regional Anesthesia, 2010, 3: 143–153.

[10]  黄叶莉, 王玚. 无痛分娩的研究进展[J]. 中国实用护理杂志: 下旬版, 2006(2): 62–64.

[11]  FREEMAN L M等. Patient controlled analgesia with remifentanil versus epidural analgesia in labour: randomisedmulticentre equivalence trial[J]. The BMJ, 2015, 350.

[12]  HARPER B. Gentle birth choices[M]. Simon and Schuster, 2005.

[13]  STARK M A. Exploring Women’s Preferences for Labor Epidural Analgesia[J]. The Journal of Perinatal Education, 2003, 12(2): 16–21.

[14]  Using Epidural Anesthesia During Labor: Benefits and Risks[EB/OL]. American Pregnancy Association, 2012-04-26. (2012-04-26)[2017-09-06]. http://americanpregnancy.org/labor-and-birth/epidural/.

[15]  ZUPPA A A等. Epidural analgesia, neonatal care and breastfeeding[J]. Italian Journal of Pediatrics, 2014, 40.

[16]  邹惠兰. 无痛分娩在降低社会因素剖宫产率中的作用[J]. 中国当代医药, 2011, 18(4): 34–35.